نحوه‌ی ارزیابی و معاینه‌ی نوزاد تازه متولد شده

مقدمه

در این مقاله، نحوه‌ی ارزیابی و معاینه‌ی نوزاد تازه متولد شده بررسی می‌شود. مراقبت‌های روتین از نوزاد در مطلبی جداگانه توضیح داده شده است.

مروری کلی

نوزادان باید ظرف ۲۴ ساعت اول پس از تولد، به‌طور کامل ارزیابی شوند تا هرگونه مشکل احتمالی که نیاز به بررسی یا درمان دارد (مانند ناهنجاری‌های مادرزادی، آسیب‌های حین تولد، زردی یا مشکلات قلبی-ریوی) شناسایی شود. این ارزیابی شامل بررسی سابقه‌ی مادر، خانواده و دوران بارداری، و همچنین یک معاینه‌ی کامل نوزاد است. علاوه بر این، بسته به مدت بستری بودن نوزاد، معاینه‌ی دیگری نیز باید حداکثر ۲۴ ساعت قبل از ترخیص از بیمارستان انجام شود.

شرح حال نوزاد

در شرح حال نوزاد تازه متولد شده، اطلاعات زیر باید بررسی شوند:

• بررسی بارداری، زایمان و روند تولد: این شامل آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری و بررسی عواملی است که می‌توانند خطر عفونت نوزادی (سپسیس) را افزایش دهند.
• بررسی بارداری‌های قبلی: سابقه‌ی ناهنجاری‌های مادرزادی، تولد نوزاد مرده، و یا بیماری‌های ژنتیکی و سندرمی باید مورد توجه قرار گیرد.
• بررسی سابقه‌ی پزشکی و ژنتیکی والدین: بیماری‌های مادر قبل و حین بارداری (مانند لوپوس سیستمیک، دیابت بارداری یا پره‌اکلامپسی) می‌توانند بر رشد جنین و سلامت او تأثیر بگذارند. همچنین مصرف داروهای مادر در دوران بارداری باید بررسی شود، زیرا برخی از این داروها ممکن است بر رشد جنین اثر گذاشته یا از طریق شیر مادر منتقل شوند.

آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری

در بسیاری از کشورها، آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری به‌صورت روتین انجام می‌شوند. نتایج این آزمایش‌ها باید بررسی شوند، زیرا برخی از یافته‌های غیرطبیعی می‌توانند نشان‌دهنده‌ی مشکلات پزشکی در نوزاد باشند که نیاز به ارزیابی بیشتر دارند.

در اولین ویزیت دوران بارداری، معمولاً آزمایش‌های زیر انجام می‌شود:

• تعیین گروه خونی (ABO)
• بررسی Rh و غربالگری آنتی‌بادی برای تشخیص بیماری همولیتیک نوزاد
• بررسی ایمنی مادر نسبت به سرخجه
• آزمایش سیفلیس
• بررسی آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B
• آزمایش کم‌خونی (هماتوکریت یا هموگلوبین)
• آزمایش ادرار و کشت ادرار برای تشخیص عفونت‌های بی‌علامت
• غربالگری عفونت‌های مقاربتی مانند کلامیدیا تراکوماتیس و نایسریا گونوره‌آ
• آزمایش HIV برای تشخیص ویروس نقص ایمنی انسانی

علاوه بر این، در موارد خاص، غربالگری برای بیماری‌های دیگری مانند اختلالات تیروئیدی، دیابت نوع ۲ و برخی عفونت‌های دیگر (مانند سل، توکسوپلاسموز، هپاتیت C، تریکومونیاز، ویروس هرپس سیمپلکس و سیتومگالوویروس) نیز انجام می‌شود.

آزمایش‌های غربالگری در مراحل بعدی بارداری

برخی آزمایش‌های غربالگری که در اواخر بارداری انجام می‌شوند نیز در ارزیابی سلامت نوزاد نقش دارند. این آزمایش‌ها شامل موارد زیر هستند:

• بررسی دیابت بارداری: نتایج این آزمایش بر روند مراقبت از نوزاد مادران دیابتی تأثیر می‌گذارد.
• آزمایش بررسی کلونیزاسیون استرپتوکوک گروه B (GBS) در مادر: این آزمایش برای شناسایی مادرانی که در معرض خطر انتقال این عفونت به نوزاد هستند، انجام می‌شود.
• غربالگری بیماری‌های ارثی یا ناهنجاری‌های مادرزادی: این شامل بررسی سندرم داون و نقص‌های لوله عصبی (NTD) از طریق آزمایش‌های چندنشانگری است.
• سونوگرافی جنین: که شامل بررسی ساختارهای جنینی، وزن تقریبی جنین و میزان مایع آمنیوتیک است.
• آزمایش مواد اعتیادآور در مادران مشکوک به سوءمصرف مواد: در صورتی که سابقه‌ی مصرف مواد در مادر وجود داشته باشد، این آزمایش برای بررسی وضعیت نوزاد انجام می‌شود.
• غربالگری سل در مادران در معرض خطر: در برخی موارد، زنان باردار پرخطر برای سل، باید مورد بررسی قرار گیرند.
• تکرار آزمایش HIV و سیفلیس در سه‌ماهه‌ی سوم و هنگام زایمان (در برخی کشورها و ایالت‌ها).
• تکرار آزمایش آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B در زمان زایمان.

ارزیابی شرایط زایمان

پزشک معاینه‌کننده‌ی نوزاد باید با شرایط و روند زایمان آشنا باشد. موارد مهمی که باید بررسی شوند عبارتند از:

• مدت زمان زایمان
• مدت زمان پارگی کیسه‌ی آب
• نوع زایمان (طبیعی یا سزارین)
• وضعیت نوزاد هنگام تولد و نیاز به احیا

نوزادانی که در هنگام تولد نیاز به احیا دارند، در معرض خطر مشکلاتی مانند هیپوترمی (افت دمای بدن)، هیپوگلیسمی (افت قند خون) و عوارض عصبی هستند.

اهمیت تعیین سن بارداری (GA)

سن بارداری نوزاد باید مشخص شود، زیرا نوزادان نارس (متولدشده قبل از ۳۷ هفته) نسبت به نوزادان رسیده (متولدشده بین ۳۹ تا ۴۲ هفته) در معرض خطر بیشتری برای مشکلات سلامت و مرگ‌ومیر قرار دارند.

• نوزادان نارس دیرهنگام (Late Preterm): نوزادانی که بین ۳۴هفته و ۰ روز تا ۳۶ هفته و ۶ روز به دنیا می‌آیند، همچنان در معرض خطر عوارضی مانند مشکلات تنفسی، نیاز به مراقبت ویژه، و زردی شدید هستند.
• نوزادان متولدشده در اوایل ترم (Early Term): نوزادانی که بین ۳۷هفته و ۰ روز تا ۳۸ هفته و ۶ روز به دنیا می‌آیند، نسبت به نوزادان متولدشده در ۳۹تا ۴۲ هفته بیشتر در معرض هیپوگلیسمی، مشکلات تنفسی، نیاز به تزریق داخل وریدی مایعات، زردی شدید و نیاز به آنتی‌بیوتیک‌های وریدی هستند.

عوامل خطر برای عفونت نوزادی (سپسیس نوزادی)

بررسی عوامل خطر زیر برای تشخیص احتمال عفونت نوزادی ضروری است:

• افزایش دمای بدن مادر در حین زایمان (≥۳۸ درجه سانتی‌گراد)
• پارگی کیسه‌ی آب به مدت بیش از ۱۸ ساعت
• زایمان زودرس (کمتر از ۳۷ هفته بارداری)
• عفونت پرده‌های جنینی (کوریوآمنیونیت)
• کلونیزاسیون استرپتوکوک گروه B در مادر

مدیریت و درمان نوزادانی که در معرض خطر سپسیس هستند، به‌طور جداگانه و دقیق بررسی خواهد شد.

معاینه فیزیکی نوزاد

مقدمه

معاینه‌ی نوزاد می‌تواند در بخش نوزادان یا در اتاق مادر انجام شود. محیط باید گرم، آرام و دارای نور کافی باشد.

این معاینه شامل موارد زیر است:

• مشاهده‌ی ظاهر کلی نوزاد: شامل وضعیت بدن در حالت استراحت، حرکات بدن، رنگ پوست و تلاش‌های تنفسی
• اندازه‌گیری‌های بدنی: شامل وزن، طول و دور سر، همراه با بررسی علائم حیاتی
• معاینه‌ی اندام‌ها و ارگان‌های بدن

معاینه باید به صورت سیستماتیک انجام شود تا هیچ نکته‌ای از قلم نیفتد. معمولاً ابتدا ظاهر کلی نوزاد مشاهده می‌شود، سپس سمع قلب و ریه‌ها زمانی که نوزاد آرام است، و در نهایت بررسی سایر بخش‌های بدن از سر تا پا صورت می‌گیرد.

معاینه‌ی مفاصل ران و ستون فقرات که ممکن است باعث بی‌قراری نوزاد شود، معمولاً در پایان انجام می‌شود. برای بررسی مفاصل ران، نوزاد در حالت طاق‌باز قرار می‌گیرد و برای بررسی ستون فقرات به حالت دمر چرخانده می‌شود.

مشاهده‌ی ظاهر کلی نوزاد

قبل از لمس نوزاد، اطلاعات زیادی می‌توان از مشاهده‌ی وضعیت استراحت نوزاد بدون تحریک اضافی به دست آورد. بررسی کلی شامل موارد زیر است:

• تعیین جنسیت نوزاد
• شناسایی ناهنجاری‌های مادرزادی: شامل تغییرات شکل (مثلاً متاتارسوس اداکتوس) یا ناهنجاری‌های ساختاری (مثلاً شکاف لب)
• ارزیابی وضعیت تغذیه‌ی داخل رحمی: با مشاهده‌ی میزان چربی زیرپوستی در ران‌ها و ناحیه‌ی گلوتئال، یا مقدار ژله‌ی وارتون در بند ناف
• ارزیابی تنفس:
• حرکات پارادوکسال تنفسی (حرکت بیرون آمدن شکم و فرورفتگی دیواره‌ی قفسه‌ی سینه در هنگام دم) طبیعی است.
• علائم دیسترس تنفسی مانند تنفس سریع، گشاد شدن پره‌های بینی، استفاده از عضلات فرعی (جمع شدن زیر دنده‌ها، بین دنده‌ها و بالای استخوان جناغ)، و ناله‌ی تنفسی، غیرطبیعی بوده و می‌تواند نشانه‌ی بیماری ریوی باشد.
• شمارش تعداد تنفس باید طی یک دقیقه‌ی کامل انجام شود، زیرا الگوی تنفسی نوزاد متغیر است.
• وضعیت و حرکت:
• نوزادان ترم (رسیده) که در وضعیت سفالیک قرار داشته‌اند، معمولاً با خم‌شدگی طبیعی در مفاصل ران، زانو و مچ پا به دنیا می‌آیند.
• نوزادانی که در وضعیت بریچ بوده‌اند، ممکن است پاهایشان به سمت بیرون چرخیده و دچار تغییر شکل موقتی شوند.
• حرکت متقارن اندام‌ها طبیعی است. هرگونه انحراف وضعیت یا حرکت غیرطبیعی ممکن است نشان‌دهنده‌ی آسیب هنگام تولد یا تغییرات ناشی از وضعیت داخل رحمی باشد.
• بررسی رنگ پوست:
• نوزاد طبیعی صورتی به نظر می‌رسد.
• آکروسینوز (کبود بودن دست و پا و اطراف دهان) در روزهای اول طبیعی است.
• سیانوز مرکزی (کبود شدن زبان و مخاط دهان) نشانه‌ی هیپوکسمی است.
• رنگ‌پریدگی (Pallor) می‌تواند نشانه‌ی کم‌خونی ناشی از خون‌ریزی حاد یا مزمن داخل رحمی باشد.
• قرمزی شدید پوست (پلی‌سایتمی) ممکن است باعث سیانوز حتی با اکسیژن‌رسانی کافی شود.
• یرقان:
• زردی در ۲۴ ساعت اول غیرطبیعی بوده و معمولاً به دلیل همولیز است و نیاز به بررسی دارد.
• قرار گرفتن در معرض مکونیوم در داخل رحم می‌تواند باعث تغییر رنگ سبز پوست شود.

اندازه‌گیری‌های فیزیکی

• وزن نوزاد
• طول بدن:
• از بالای سر تا کف پا در حالی که پاها کاملاً کشیده هستند، اندازه‌گیری می‌شود.
• برای دقت بیشتر، باید از تخته‌ی اندازه‌گیری و دو معاینه‌گر استفاده شود (یکی برای نگه‌داشتن نوزاد و دیگری برای اندازه‌گیری).
• دور سر:
• محیط دور سر در بیشترین قطر فرونتو-اکسیپیتال (FOC) اندازه‌گیری می‌شود.
• این اندازه ممکن است در روزهای اول به دلیل ادم سر یا تغییر شکل جمجمه ناشی از زایمان تغییر کند.
• دور قفسه‌ی سینه:
• معمولاً بین ۲ سانتی‌متر کمتر یا بیشتر از دور سر است.
• برخی پزشکان در مواردی که نگرانی درباره‌ی رشد ریوی وجود دارد، آن را اندازه‌گیری می‌کنند.

نمودارهای رشد و ارزیابی رشد داخل رحمی

• اندازه‌گیری‌ها بر روی نمودارهای رشد استاندارد رسم می‌شوند تا وضعیت نوزاد نسبت به سن حاملگی مشخص شود.
• نمودارهای رشد محلی یا منطقه‌ای برای مقایسه‌ی درصدی اندازه‌ها نسبت به سن حاملگی استفاده می‌شوند.
• نمودارهای رشد اولسن (Olsen growth curves) که بر اساس داده‌های بیش از ۳۹۰,۰۰۰ نوزاد در ایالات متحده تهیه شده‌اند، برای تعیین مقادیر طبیعی در سنین مختلف مورد استفاده قرار می‌گیرند.
• پروژه‌ی INTERGROWTH-21st نمودارهایی برای وزن، طول و دور سر برای نوزادان ۳۳ تا ۴۲ هفته بارداری ارائه داده است.
• در بریتانیا (۲۰۱۸) نمودارهای جدیدی بر اساس داده‌های نوزادان منفرد متولدشده بین ۲۰۱۳تا ۲۰۱۴ منتشر شده است.

 علائم حیاتی و بررسی پوست در نوزادان

علائم حیاتی (Vital Signs)

علائم حیاتی باید در دوره انتقالی (چهار تا شش ساعت اول پس از تولد) هر ۳۰ تا ۶۰ دقیقه ثبت شوند و پس از آن، هر ۸ تا ۱۲ ساعت اندازه‌گیری شوند. علائم حیاتی طبیعی در نوزاد شامل موارد زیر است:

• دمای بدن: اندازه‌گیری با دماسنج در ناحیه زیربغل (آگزیلا) در محدوده ۳۶.۵تا ۳۷.۵ درجه سانتی‌گراد (۹۷.۷ تا ۹۹.۵ درجه فارنهایت) در یک تخت باز.
• نرخ تنفس: ۳۵تا ۶۰ تنفس در دقیقه که باید در طول یک دقیقه کامل شمارش شود.
• ضربان قلب:
• میانگین ضربان قلب در نوزادان رسیده حدود ۱۲۰ضربان در دقیقه است.
• محدوده طبیعی بین صدک ۲ تا ۹۸، ۱۰۲تا ۱۶۲ ضربان در دقیقه است.
• در برخی نوزادان رسیده، ضربان قلب در هنگام خواب ممکن است به ۸۵ تا ۹۰ ضربان در دقیقه کاهش یابد. در چنین مواردی، افزایش ضربان قلب با تحریک، نشانه‌ای اطمینان‌بخش است.
• فشار خون: اندازه‌گیری با کاف فشار خون مناسب برای نوزادان، در مواردی که نقص قلبی یا کلیوی مشکوک باشد انجام می‌شود.

پوست (Skin)

بررسی پوست باید برای شناسایی ناهنجاری‌هایی که ممکن است نشان‌دهنده یک اختلال زمینه‌ای باشند، انجام شود. این موارد شامل تغییرات رنگدانه‌ای غیرطبیعی، خال‌های مادرزادی، لکه‌های ماکولار و همانژیوم‌ها است. یافته‌های خوش‌خیم و گذرا که در نوزادان طبیعی شایع هستند، شامل موارد زیر می‌شوند:

• میلیا (Milia): پاپول‌های سفیدرنگ که به دلیل تجمع کراتین و مواد سباسه‌ای در فولیکول‌های مو ایجاد می‌شوند. معمولاً روی بینی و گونه‌ها دیده می‌شوند و طی چند هفته اول خودبه‌خود از بین می‌روند.
• ملانوز گذرای پوسچولار (Transient Pustular Melanosis): یک ضایعه پوستی منتشر شامل پوسچول‌های سطحی روی ماکول‌های پررنگ است که بیشتر در نوزادان آفریقایی-آمریکایی دیده می‌شود. این پوسچول‌ها که حاوی نوتروفیل‌ها هستند، معمولاً در حمام اول از بین می‌روند و تنها ماکول‌های رنگدانه‌ای باقی می‌مانند.
• اریتم توکسیکوم (Erythema Toxicum): پاپول‌های سفید ۱تا ۲ میلی‌متری روی یک پایه اریتماتوز. این ضایعات که حاوی ائوزینوفیل هستند، معمولاً در روز دوم یا سوم پس از تولد ظاهر شده و بیشتر روی تنه دیده می‌شوند، اما هرگز در کف دست یا پاها ظاهر نمی‌شوند.
• ملانوسیتوز درمال مادرزادی (Congenital Dermal Melanocytosis) (لکه‌های مغولی): ماکول‌های رنگی آبی-خاکستری، آبی-سبز یا قهوه‌ای با حاشیه نامشخص که به دلیل باقی ماندن ملانوسیت‌های درمال ایجاد می‌شوند.
• اندازه آن‌ها می‌تواند ۱۰سانتی‌متر یا بیشتر باشد.
• اغلب در ناحیه باسن و پایه ستون فقرات دیده می‌شوند اما می‌توانند در هر نقطه از بدن ظاهر شوند.
• شیوع این ضایعات در نوزادان آفریقایی و آسیایی بیشتر است.
• نوس سیمپلکس (Nevus Simplex) (لکه ماکولار، بوسه فرشته، گاز لک‌لک):
• یک بدشکلی مویرگی صورتی-قرمز که ممکن است روی پلک‌های فوقانی، لب بالا، وسط پیشانی یا پشت گردن ظاهر شود.
• نوس فلامئوس (Nevus Flammeus) (لکه شرابی یا پورتی‌واین مارک):
• یک ناهنجاری مویرگی کم‌جریان که می‌تواند در هر نقطه از بدن ظاهر شود.
• ممکن است خوش‌خیم باشد یا با برخی سندرم‌های خاص همراهی داشته باشد.

بیماری‌های پوستی نوزادان

بیماری‌های پوستی ناشی از عفونت، بیماری‌های نفوذی، ناهنجاری‌های مادرزادی پوستی، ضایعات عروقی و خال‌های مادرزادی به طور مفصل در منابع جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند

ادامه دارد ......