جدیدترین بازبینی دستورالعمل عمل بالینی: مدیریت زردی نوزادی در نوزاد 35 یا بیشتر در هفته بارداری 

از آکادمی اطفال آمریکا| راهنمای عمل بالینی| 05 آگوست 2022

بیش از 80 درصد نوزادان تازه متولد شده درجاتی از زردی دارند.  نظارت دقیق بر همه نوزادان تازه متولد شده و استفاده از درمان های مناسب ضروری است، زیرا غلظت بالای بیلی روبین می تواند باعث انسفالوپاتی حاد بیلی روبین و کرنیکتروس شود.

کرنیکتروس

وضعیت عصبی که با برخی یا همه موارد زیر مشخص می شود: فلج مغزی کرئوآتتوئید، فلج نگاه به سمت بالا، دیسپلازی مینای دندان های شیری، کاهش شنوایی حسی عصبی یا نوروپاتی شنوایی یا اختلال طیف ناهمزمانی ، و یافته های مشخصه در MRI مغز.

مهم ترین هدف این دستورالعمل، وجود سیستم‌هایی از جمله سیاست‌هایی در بیمارستان‌ها و زایشگاهها  برای ارائه مراقبت‌های لازم برای به حداقل رساندن خطر کرنیکتروس است.

این مقاله راهنمای عمل بالینی آکادمی اطفال آمریکا (AAP) در سال 2004 را برای مدیریت و پیشگیری از هیپربیلی روبینمی در نوزادان بالای 35 هفته حاملگی به روز کرده و جایگزین آن می باشد .این مقاله همانند ویرایش قبلی ارزیابی خطر ، نظارت و درمان زردی نوزادی را پوشش می دهد . 

فرآیند توسعه دستورالعمل

AAP کمیته راهنمای عمل بالینی را با اعضایی  شامل متخصصان نوزادان، بیمارستان‌ها، پزشکان مراقبت‌های اولیه اطفال، یک پرستار و متخصصان تغذیه با شیر مادر تشکیل داد . برخی از اعضا نیز در زمینه زردی نوزادان تخصص خاصی داشتند. این کمیته از سال 2014 تا 2022 برای بررسی شواهد جدید و شناسایی فرصت هایی برای شفاف سازی و بهبود دستورالعمل سال 2004 زردی نوزادی کار کرد. این گزارش توسط طیف وسیعی از پزشکان و متخصصان هیپربیلی روبینمی نوزادان و والدین کودکان مبتلا به کرنیکتروس مورد بررسی گسترده‌ای قرار گرفت.

کمیته تشخیص می دهد که در ایالات متحده و سایر کشورهای با منابع بالا، مدیریت توصیه شده زردی نوزادی و خطر کرنیکتروس می تواند به طور قابل توجهی با کشورهایی با منابع محدودتر متفاوت باشد. مدیریت زردی نوزادی همچنین می تواند در کشورهای با منابع بالا که در آن ترخیص زودهنگام از واحد مادر و نوزاد کمتر رایج است، متفاوت باشد. کمیته ، احتیاط و استفاده از تخصص محلی را در تطبیق این دستورالعمل ها برای استفاده در خارج از ایالات متحده توصیه می کند.

این دستورالعمل عمل بالینی توصیه‌های خاصی را ارائه می‌کند که در آن شواهد یا تجربه بالینی قابل توجهی مزیت عمل بالینی را نشان می‌دهد. در برخی موارد، گزینه هایی برای ارائه مراقبت های بالینی زمانی ارائه می شود که شواهد یا تجربه بالینی کمتر قطعی باشد. برای توصیه‌های منتخبی که در این راهنما نقش مرکزی دارند، کمیته فرعی شواهد کیفی کلی و قدرت توصیه را طبق بیانیه خط‌مشی AAP «طبقه‌بندی توصیه‌ها برای دستورالعمل‌های عملکرد بالینی» گزارش می‌کند. برای شناسایی آسان، و جداول شواهد حمایت کننده از آنها در ضمیمه B آمده است.
توجه داشته باشید که در سراسر دستورالعمل، عبارت "والد" برای نشان دادن مراقب یا مراقبان مسئول نوزاد و "مادر" برای نشان دادن فرد به دنیا آورنده و یا والد شیرده استفاده می شود.

دستورالعمل های قبلی

دستورالعمل سال 2004 بر نوزادان بالای 35 هفته بارداری متمرکز بود. این محدوده سنی حاملگی شامل اکثر نوزادانی است که تحت مراقبت قرار گرفته و بعد از ان توسط پزشکان عمومی، متخصصین اطفال و سایر پزشکان مراقبت های اولیه در واحد نوزادان سالم  یا واحدهای مراقبت از مادر و نوزاد تحت نظر هستند.

دستورالعمل سال 2004 توصیه هایی را برای پیشگیری اولیه (مانند تعیین Rh و درمان مادر) و پیشگیری ثانویه (مثلاً ارزیابی عوامل خطر و نظارت دقیق برای ایجاد هیپربیلی روبینمی و در صورت لزوم درمان) ارائه کرد.

در سال 2009، تفسیری که چندین توضیح و اصلاح را در دستورالعمل عمل بالینی 2004 توصیف می‌کرد، منتشر شد. اینها شامل روشن کردن تمایز بین "عوامل خطر هیپربیلی روبینمی"، که خطر هیپربیلی روبینمی بعدی را افزایش می دهد، و "عوامل خطر سمیت عصبی هیپربیلی روبینمی"، که خطر سمیت عصبی بیلی روبین را افزایش می دهد، بود.

یک توصیه جدید برای غربالگری بیلی روبین پیش از ترخیص عمومی با اندازه گیری بیلی روبین کل سرم (TSB) یا بیلی روبین پوستی (TcB) مرتبط با توصیه های خاص برای پیگیری بود. اگرچه تعیین تأثیر مستقیم این توصیه‌ها دشوار است، بروز زردی نوزادی خطرناک، که به‌عنوان TSB ≥30 میلی‌گرم در دسی‌لیتر تعریف می‌شود، در حداقل 3 سیستم بهداشتی بزرگ ایالات متحده پس از اتخاذ غربالگری جهانی بیلی‌روبین پیش‌ ازترخیص و پس از ترخیص زودترتر کاهش یافت.

 I. پیشگیری از زردی نوزادی

الف. پیشگیری از زردی نوزادی مرتبط با بیماری همولیتیک ایزوایمون

پیشگیری از زردی نوزادی در بارداری با شناسایی و درمان زنانی که در معرض خطر ایجاد آنتی بادی علیه آنتی ژن های گلبول قرمزبوده و این انتی بادی ها  می توانند منجر به بیماری همولیتیک نوزاد (یعنی بیماری همولیتیک ایزوایمون) شوند  ، آغاز می شود،.

 اگر مادر در دوران بارداری از نظر آنتی بادی های ضد گلبول قرمز غربالگری نشد، ارزیابی و درمان باید اندکی پس از زایمان انجام شود. کالج آمریکایی زنان و زایمان توصیه می کند که زنان باردار برای تعیین گروه خونی ABO و نوع Rh(D) خود آزمایش شوند و برای تعیین نیاز به ایمونوگلوبولین Rh(D) (RhIG) و ارزیابی پتانسیل ایجاد بیماری همولیتیک جنین یا نوزاد  ایزوایمیون، غربالگری آنتی بادی شوند .

رویکرد شناسایی نوزادان با آنتی بادی های ضد گلبول قرمز مادر و هدایت درمان اولیه در شکل 1.15 نشان داده شده است

KAS 1: ا

گر غربالگری آنتی بادی مادر مثبت یا ناشناخته باشد زیرا مادر غربالگری آنتی بادی قبل از تولد را انجام نداده است، نوزاد باید آزمایش مستقیم آنتی گلوبولین (DAT) انجام دهد و گروه خونی نوزاد باید در اسرع وقت با استفاده ازخون  بند ناف یا محیطی تعیین شود.

DAT به شناسایی نوزادان در معرض خطر زردی نوزادی منتسب به همولیز کمک می کند. نوزادان DAT منفی ممکن است با مراقبت های معمول مدیریت شوند. مادرانی که RhIG دریافت کرده اند می توانند یک غربال آنتی بادی مثبت برای آنتی Rh(D) داشته باشند و RhIG می تواند باعث DAT مثبت (anti-Rh[D]) در نوزاد شود اما به طور کلی همولیز نمی کند.

اگر DAT نوزاد مادری که  در دوران بارداری RhIG دریافت کرده و مادر قبل از دریافت RhIG آنتی بادی Rh(D) نداشته ، فقط نسبت به آنتی Rh(D) مثبت شناخته شود   ، می توان با نوزاد به گونه ای رفتار کرد که گویی نوزاد DAT منفی است. با این حال، هر نوزادی با DAT مثبت منتسب به آنتی بادی غیر از ضد Rh(D) به دنبال دریافت RhIG توسط مادر باید DAT مثبت در نظر گرفته شود.

اگر گروه خونی مادر Rh(D)- باشد، نوع Rh نوزاد باید برای ارزیابی نیاز به تجویز RhIG به مادر تعیین شود. اگر خون مادر O+ باشد و غربال آنتی بادی مادر منفی باشد، آزمایش خون بند ناف برای گروه خونی و/یا DAT نوزاد یک انتخاب است. اگر نظارت بر بیلی روبین و ارزیابی خطر از این دستورالعمل بالینی پیروی کند و پس از ترخیص، پیگیری مناسب انجام شود، تعیین گروه خونی یا DAT نوزاد ضروری نیست. در غیر این صورت این آزمایش باید انجام شود.

ب. ارائه پشتیبانی تغذیه

تغذیه انحصاری با شیر مادر و زردی نوزادی  به شدت مرتبط هستند. زردی در شیرخوارانی که با شیر مادر تغذیه می شوند، بسته به زمان شروع آن به 2 دسته اصلی تقسیم می شود. این انواع زردی باید برای مدیریت مناسب افتراق داده شود. مصرف کمتر از حد مطلوب شیر می تواند منجر به زردی نوزادی ، به اصطلاح "یرقان تغذیه از پستان " شود، که معمولا در روزهای 3 تا 5 پس از تولد به اوج خود می رسد و اغلب با کاهش وزن اضافی همراه است. از آنجایی که این نوع زردی، به ویژه زمانی که بیش از حد باشد، تقریباً همیشه با مصرف ناکافی شیر به جای تغذیه از پستان مادر به خودی خود همراه است، به درستی به عنوان «هیپربیلی روبینمی دریافتی کمتر از حد مطلوب» توصیف می‌شود.تغذیه کمتر از 8 بار در روز از پستان مادر با لظت های بالاتر سطح تام بیلس روبین سرم همراه بوده است

دریافت کم شیروکالری به کاهش دفعات مدفوع و افزایش گردش روده ای کبدی  بیلی روبین کمک می کند که منجر به افزایش سطح بیلی روبین می شود .

. بر خلاف مصرف کمتر از حد مطلوب، زردی نوزادی  که با مصرف کافی شیر انسان و افزایش وزن ادامه می یابد، به عنوان "یرقان شیر مادر" یا "سندرم زردی شیر مادر." شناخته می شود  این علت زردی نوزادی  غیرکونژوگه طولانی مدت، که می تواند تا 3 ماه طول بکشد، تقریباً همیشه غیر پاتولوژیک است و با هیپربیلی روبینمی مستقیم یا کونژوگه مرتبط نیست. یک مطالعه نشان داد که 28 روز پس از تولد، 34 درصد از نوزادانی که عمدتاً با شیر مادر تغذیه می شوند، غلظت TcB بیشتر از 5 میلی گرم بر دسی لیتر داشتند.9 درصد غلظت بیشتر از 10 میلی گرم بر دسی لیتر و 1% غلطت بیشتر از 12.9 میلی گرم بر دسی لیتر داشتند .

اگرچه این دستورالعمل بالینی نمی‌تواند به طور کامل به تغذیه زودهنگام نوزاد اشاره کند، تغذیه کافی یک جزء مهم در پیشگیری از زردی نوزادی است.

 AAP اجرای شیوه‌های مراقبت از زایمان را توصیه می‌کند که حمایت جامع، مبتنی بر شواهد و خانواده‌ محور از تغذیه با شیر مادر را ترویج می‌کند. حمایت از شیردهی برای همه مادران و تغذیه با شیر مادر در یک ساعت اول پس از تولد ، با تغذیه مکرر بر حسب نیاز (یعنی حداقل 8 بار در 24 ساعت) ترویج شود. ساعت سن و روش زایمان، عدم وجود ناراحتی مادر، و بلع قابل شنیدن با افزایش حجم شیر مادر.

علائم کفایت شیردهی شامل برون ده ادرار مناسب و مدفوع انتقالی، کاهش وزن طبیعی بر اساس ساعت سن و روش زایمان، عدم وجود ناراحتی مادر، و بلع قابل شنیدن با افزایش حجم شیر مادر است. در شیرخواری که به میزان کافی هیدراته است و آب کافی دریافت نموده است ، از شیرخشک های مصنوعی استفاده نکنید .

KAS 2: مکمل خوراکی با آب یا آب قند نباید برای جلوگیری از هیپربیلی روبینمی یا کاهش غلظت بیلی روبین ارائه شود. (کیفیت شواهد مجموع درجه B، توصیه قوی)

تصمیم‌گیری در مورد مکمل‌های موقت یا شیر مادر اهداکننده یا شیرخشک نوزاد باید  در صورت امکان، پس از بحث در مورد خطرات و فواید ، به طور مشترک با والدین نوزاد گرفته شود.

1. II. ارزیابی و پایش زردی نوزادی

الف. شناسایی عوامل خطر برای یرقان

نوزادان با عوامل خطر برای هیپربیلی روبینمی (جدول 1) نسبت به نوزادان بدون عوامل خطر نیاز به نظارت دقیق تری دارند. تعیین وجود این عوامل خطر مستلزم معاینه نوزاد، ارزیابی داده های آزمایشگاهی و به دست آوردن سابقه خانوادگی اختلالات خونی یا زردی نوزاد است.

میز 1

عوامل خطر برای ایجاد زردی نوزادی قابل توجه

عوامل خطر

• سن حاملگی کمتر (یعنی خطر با هر هفته اضافی کمتر از 40 هفته افزایش می یابد)
• زردی در 24 ساعت اول پس از تولد
• بیلی روبین پوستی (TcB) یا غلظت بیلی روبین کل سرم (TSB) نزدیک به آستانه فتوتراپی
• همولیز به هر علتی، در صورت شناخته شدن یا مشکوک بودن بر اساس نرخ افزایش سریع TSB یا TcB >0.3 mg/dL در ساعت در 24 ساعت اول یا >0.2 mg/dL در ساعت پس از آن.
• فتوتراپی قبل از ترخیص
• والدین یا خواهر و برادری که نیاز به فتوتراپی یا تعویض خون داشته اند
• سابقه خانوادگی یا اصل و نسب ژنتیکی نشان دهنده اختلالات ارثی گلبول قرمز، از جمله کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD)
• تغذیه انحصاری با شیر مادر با مصرف کمتر از حد مطلوب
• هماتوم یا کبودی قابل توجه پوست سر

کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD)، اختلال آنزیمی مغلوب مرتبط با X که محافظت در برابر استرس اکسیداتیو را کاهش می دهد، اکنون به عنوان یکی از مهم ترین علل زردی نوزادی  خطرناک منجر به کرنیکتروس در ایالات متحده و در سراسر جهان شناخته می شود. 26-28

شناسایی نوزادان مبتلا به کمبود G6PD یک چالش است. اکثر نوزادان مبتلا سابقه خانوادگی مثبتی ندارند. اصل و نسب ژنتیکی از جمعیتی که این وضعیت در آنها شایع است (به عنوان مثال، کشورهای جنوب صحرای آفریقا، خاورمیانه، مدیترانه، شبه جزیره عربستان و آسیای جنوب شرقی) می تواند در پیش بینی خطر مفید باشد. این مثالی است از اینکه چگونه ارائه خدمات پزشکی نژادپرستانه می‌تواند منجر به بهبود نتایج سلامتی شود. دانستن اطلاعات در مورد اصل و نسب ژنتیکی می‌تواند به ارزیابی خطر G6PD کمک کند. به طور کلی، 13 درصد از مردان آفریقایی آمریکایی و حدود 4 درصد از زنان آفریقایی آمریکایی کمبود G6PD دارند.

رویدادهای بالینی وجود دارد که باید در مورد وجود کمبود G6PD شک ایجاد کند. نوزادان تازه متولد شده با کمبود G6PD احتمال بیشتری دارد که قبل از ترخیص از بیمارستان فتوتراپی دریافت کنند، 31 احتمالاً به دلیل افزایش تولید بیلی روبین و کاهش کونژوگه شدن ، 35 و خطر بیشتری برای بستری مجدد و درمان مجدد دارند. TSB افزایش یافته  در نوزادان تغذیه شده با شیر خشک یا زردی دیررس، باید احتمال کمبود G6PD را افزایش دهد.

یک نوزاد مبتلا به کمبود G6PD می‌تواند افزایش ناگهانی و شدید در TSB داشته باشد که پیش‌بینی یا جلوگیری از آن ممکن است سخت باشد. 26،27،34،37-40 حتی پس از اتفاقی که به نظر می‌رسد یک رویداد همولیتیک حاد است، ممکن است نتایج و شواهد همولیز آزمایشگاهی کمی وجود داشته باشد یا اصلا وجود نداشته باشد.

 40 برای پزشکان ، تشخیص اینکه اندازه گیری فعالیت G6PD در طول یا بلافاصله پس از رویداد همولیتیک یا پس از تعویض خون می تواند منجر به یک نتیجه کاذب طبیعی شود مهم است . اگرنتایج آزمایشگاهی  به شدت به کمبود G6PD مشکوک بود اما اندازه گیری فعالیت G6PD طبیعی یا نزدیک به نرمال است، فعالیت G6PD باید حداقل 3 ماه بعد اندازه گیری شود.

شناسایی نیاز به درمان

اگرچه تنوع آزمایشگاهی قابل توجهی در اندازه‌گیری TSB وجود دارد، اما تقریباً تمام مطالعات درمانی بر اساس سطوح TSB اندازه‌گیری شده در آزمایشگاه‌های بالینی بیمارستانی انجام می‌شوند.

KAS 3: از TSB به عنوان آزمایش قطعی برای هدایت فتوتراپی زردی نوزادی  و تصمیمات تشدید مراقبت، از جمله تعویض خون استفاده کنید. (کیفیت شواهد مجموع درجه X، توصیه)

تصمیمات برای شروع فتوتراپی یا تشدید مراقبت بر اساس

• سن حاملگی،
• TSB درسن کودک بر حسب ساعت
• و وجود یا عدم وجود  عوامل خطر برای سمیت عصبی بیلی روبین

هدایت می شود (جدول 2). وجود عوامل خطر سمیت عصبی هیپربیلی روبینمی آستانه درمان با فتوتراپی و سطحی که در آن مراقبت باید افزایش یابد را کاهش می دهد. مهم است که پزشکان از قضاوت خود در تعیین وجود عوامل خطر سمیت عصبی، از جمله بی ثباتی بالینی یا سپسیس استفاده کنند. اگرچه اسیدمی می تواند نشان دهنده بی ثباتی بالینی باشد، شواهد کافی برای ارائه یک آستانه pH خاص برای افزایش خطر سمیت عصبی در دسترس نیست.