کتواسیدوز دیابتی

کتواسیدوز دیابتی

کتو اسیدوز دیابتی یا DKA اغلب متعاقب ابتلا به دیابت نوع ۱(کودکان) رخ می دهد به گونه ای که ۵۰ تا ۷۰ درصد موارد جدید ابتلا به نوع ۱ ابتدا با DKA مراجعه می کنند. در ضمن ابتلا به DKA در دیابت نوع ۲ خیلی نادر است.

خصوصیات DKA یا کتو اسید دیابتی

·        قند خون مساوی یا بیش از ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر

·        PH وریدی کمتر از ۷/۳ و بیکربنات زیر ۱۵ میلی مول در لیتر

·        کتونمی و کتونوری

نکته:

در موارد زیر باید به کتواسیدوز دیابتی شک کنیم و سریعا به بیمارستان مراجعه کنیم چرا که یک اورژانس پزشکی است.

۱- در کودکی که در هفته های اخیر پر ادراری و پر نوشی داشته و در چندروز اخیر قبل از مراجعه دچار یک بیماری ویروسی یا میکروبی تب دار توام با دل درد شده است و بدحال و بی قرار به نظر می رسد.

۲- کودکی که توام با موارد بالا کاهش وزن واضح در هفته های اخیر به رغم اشتهای خوب داشته است.

۳- دلدردی که به تشخیص ها و درمانهای متعارف پاسخ ندهد. بیمارانی که بصورت نسبی درمان شده و یا از چندین ساعت قبل مصرف مواد غذایی حاوی کربوهیدرات نداشته اند افزایش متوسط قند خون خواهند داشت (کتواسیدوز یوگلیسمیسک). علاوه بر دفع سدیم از طریق دیورز، استفراغ میزان سدیم سرم بعلت هیپرگلیسمی و هیپرلیپدیمی بصورت کاذب پایین نشان داده می شود که میزان آن باید محاسبه شود.

جبران آب و الکترولیت در کتو اسید دیابتی

بیماران مبتلا به DKA کاهش حجم خارج سلول بین ۵ تا ۱۰ درصد دارند. شوک در مبتلایان به DKA نادر است ارزیابی بالینی کم آبی مشکل است اما در DKA متوسط کم آبی ۷-۵ درصد و در کم آبی شدید ۱۰-۷ درصد است.

·        کم آبی بیماران در عرض ۳۶ تا ۴۸ ساعت اصلاح شود.

·        در صورت نیاز فوری به افزایش حجم داخل عروقی ۲۰-۱۰ میلی لیتر نرمال سالین به ازاء هر کیلو وزن بدن در عرض ۱ تا ۲ ساعت انفوزیون شود.

·        در ۴ تا ۶ ساعت اول درمان کماکان از نرمال سالین استفاده شود.

·        بعد از آن از سدیم با ترکیب معادل نیم نرمال سدیم، پتاسیم (کلراید، فسفات، استات) و قند (در صورتیکه قند خون به کمتر از ۳۰۰ میلی گرم در دسی لیتر رسیده باشد) استفاده می شود.

·        میزان تجویز قند از سرم قندی (۵ تا ۱۲/۵ درصد) متغییر خواهد بود.

·        کل مایعات تجویز شده به بیمار در ۲۴ ساعت اول نباید از ۲ تا ۱/۵ برابر مقدار نگهدارنده بیشتر باشد.

·        افزودن برون ده ادراری به سرم بیمار منسوخ شده است.

انسولین و کتو اسید دیابتی

کتواسیدوز دیابتی بعلت کمبود نسبی و یا مطلق انسولین ایجاد شده است بنابراین برای پایین آمدن قند خون و توقف روند لیپولیز و کتوژنز باید انسولین تجویز شود. انفوزیون دوز پائین انسولین جزیی از مراقبتهای استاندارد مبتلایان به DKA است.

·        انسولین ۱ تا ۲ ساعت بعد از تجویز مایعات شروع می شود.

·        دوز بولوز اولیه انسولین توصیه نمی شود (مگر درمواردیکه تشخیص و درمان با تاخیر بوده است) زیرا با افزایش خطر بروز ادم مغز همراه بوده است.

·        انسولین یا دوز ۰٫۱ واحد برای هر کیلوگرم در ساعت انفوزیون می شود .(۵۰واحد انسولین رگولار با ۵۰۰ میلی لیتر نرمال سالین مخلوط و در ساعت kg / 1ccانفوزیونمی شود).

·        انسولین به مقدار فوق تجویز تا PH به بیش از ۷/۳ و بیکربنات به بالای ۱۵ برسد ( این زمان خیلی طولانی تر از زمانی است که قند بیمار طبیعی می شود).

·        اگر بیمار حساسیت زیاد به انسولین نشان داد (شیرخواران، مبتلایان به کمای هیپراسمولار و بعضی از مبتلایان به دیابت) دوز انسولین به kg / 05/0 در ساعت تقلیل می یابد.

·        برای اجتناب از هیپوگلیسمی بعد از رسیدن قند خون به زیر ۳۰۰ به سرم دریافتی بیمار قند ( از ۵ تا ۱۲/۵ درصد ) اضافه می شود.

·        در اوایل شروع مایع درمانی قند سریع افت می کند ولی بعد میزان افت قند خون در ۳۵ تا ۹۰ میلی گرم در ساعت خواهد بود.

·        اگر پارامترهای ( DKA، PH ، آنیون گاپ ) رو به بهبود نبود مجدداً بیمار، نحوه تهیه انسولین عفونت و …. را بررسی کنید.

·        فراموش نکنید هدف درمان DKA یوگلسیمک کردن بیمار نیست بلکه اصلاح اسیدوز ودفع کتوز است.

اصلاح الکترولیت برای کتو اسید دیابتی

بعد از حصول اطمینان از برقراری جریان ادرار و مختل نبودن فعالیت کلیه ها و هیپرکالمیک نبودن بیمار پتاسیم به میزان ۴۰ میلی اکی والان در لیتر تجویز می شود.

درتمام طول مدت مایع درمانی تجویز پتاسیم ادامه یابد. ممکن است از املاح کلرور، فسفات و استات آن استفاده شود. هر چند بیماران کمبود فسفر دارند ولی سودمندی بالینی تجویز فسفر در کودکان به اثبات نرسیده است.

اصلاح اسیدوز برای کتو اسید دیابتی

با مایع و انسولین درمانی اسیدوز بیماران اصلاح می شود تجویز بیکربنات محدود به اسیدوز شدید (PH< 6.9)، کاهش قدرت انقباضی قلب و وازدیلاتاسیون عروق محیطی وهیپرکالمی شدید است. درصورت نیاز kg / cc 2-1 در عرض ۱ ساعت انفوزیون و در صورت لزوم تکرار شود.

درجریان درمان باید نگران بروز عوارض بود.

عوارض شایع و مهم کتو اسید دیابتی

– هیپوکالمی

– موکورمیکوز

– هیپر کالمی

– پنومونی آسپیراسیون

-هیپوفسفاتمی

– ادم ریه

-هیپوگلیسمی

–ARDS

-سپتی سمی

– رابدومیونیز

-ترومبوزعروق محیطی

– نارسایی حاد کلیه

– ادم مغز

– پانکراتیت حاد

انسیدانس بروز ادم مغز در حد ۵/۰ تا ۹/۰ درصد و میزان مرگ ومیر آن ۲۱ تا ۲۴ درصد ذکر شده است .

در شرایط زیر احتمال بروز ادم مغز بیشتر بوده است:

– سن پائین

– شروع دیابت با DKA

– مدت زمان طولانی علایم تا تشخیص و درمان علاوه بر آن در مطالعات اپیدمیولوژیک موارد زیر با افزایش بروز ادم مغز همراه بوده اند.

– هیپوکاینی شدید(کاهش شدید گاز کبنیک خون)

– افزایش BUN در شروع درمان

– تجویز بیکربنات برای اصلاح اسیدوز

– افزایش نیافتن سدیم در جریان درمان

– تجویز زیاد مایعات در ۴ ساعت اول درمان

– تجویز انسولین در ساعت اول درمان هم در موارد تازه دیابت و هم در موارد شناخته شده می توان از اقدامات پیشگیری از بروز DKA استفاده کرد.