تکامل کودکان:پاسخ به سوالات بسیار مهم

آقای دکتر زمانی
فوق تخصص مغز و اعصاب کودکان

سوال – اختلالات تکاملی چقدر در کودکان تاثیر دارد ؟

پاسخ – همه ی پدر ها و مادرها دوست دارند که فرزندی داشته باشند که سالم ، طبیعی و باهوش باشد که هم خانواده و هم جامعه بتوانند از ثمره ی وجود او لذت ببرند . یک تکامل طبیعی لازمه ی سلامتی است و موثر بودن آن فرد از جنبه های حرکتی ذهنی و کلامی می باشد و تکامل به آن می پردازد . اگر بچه ای دچار مشکلات تکاملی بشود توانمندی هایش تحت تاثیر قرار می گیرد و ما با یک کودک سالم روبرو نخواهیم بود . پس اهمیت موضوع حیاتی است . همانطور که مسائل رشد مورد اهمیت قرار می گیرد . مادران و پدران به تغذیه ، قد ، وزن و اندازه ی دور سر بچه شان اهمیت می دهند پس باید به توانمندیهای رفتاری و گفتاری هم اهمیت بدهند . تکامل یعنی مهارت هایی که یک کودک باید در یک طیف سنی خاصی بدست بیاورد . یعنی یک کودک باید بتواند در یک مقطعی بنشیند ، راه برود ، حرکت بکند ، حرف بزند و ارتباطات خاصی را از نظر دیگران بدست بیاورد . این ها محورهایی است که تکامل به آن می پردازد. رشد معیارهای فیزیکی را می سنجد یعنی قد ، وزن و دورسر که اندازه هایی است که کودک در یک مقطع سنی بدست میآورد اما تکامل توانایی های حرکتی و ذهنی ، شناختی و کلامی است که کودک باید در یک طیف سنی خاص بدست بیاورد .

سوال – والدین تا چه سنی باید به این اختلالات تکاملی حساسیت داشته باشند ؟

آیا خود فرد می تواند تشخیص بدهد یا مراکز درمانی می توانند با پایشی که انجام می دهند این اطلاعات آماری را در اختیار خانواده ها قرار بدهند البته این ها در بخش رشد وجود دارد ولی نمی دانم در بخش تکامل هم میتوانند این اطلاعات را به مردم بدهند یا خیر ؟
پاسخ – مسیرهای مختلفی وجود دارد که خانواده ها از علائم اولیه روند طبیعی و رشد تکاملی کودک آگاه بشوند . یکی خود خانواده ها هستند که امروزه آگاهی و دانش شان خوب است . و پایش های تکاملی و رشدی را از طریق مراجعه دوره ی به مراکز بهداشتی یا پزشکی که کودکشان را تحت مراقبت قرار می دهد بدست بیاورند . در مراکز روستایی ما خانه ی بهداشت داریم که از این طریق بدست می آورند . همین طور تجربه هایی که خود خانواده ها دارند ، مقایسه با فرزندان دیگر که در اطرافشان است که ببیند که کودک در مقایسه با همسن های خودش توانایی هایی را دارد یا عقب افتاده است . مراکز بهداشتی ما منحنی رشد را از قدیم داشته اند . این منحنی ها را در کارت سلامت کودکان در هنگام تولد به آنها داده میشود که قد ، وزن و دورسر را چک میکنند که ماهانه ارزیابی میشود و منحنی ها را بدست میآورند . در دهه ی اخیر سیستم بهداشتی ما به دنبال این بوده که سیستم های تکاملی را در اختیار همین مراکز بهداشتی قرار بدهد . و بصورت ساده کردن این آمار و اطلاعات که الان در برخی از مراکز هست . یک اطلاعات اولیه ای در مراکز بهداشتی وجود دارد که خانواده ها را راهنمایی بکنند ولی آن قدر که منحنی های رشد جا افتاده است ، این ها جا نیفتاده است ولی در ارتباط با پزشکان چون در آموزش های پزشکی یکی از مسائلی که به آن پرداخته میشود تکامل کودکان است . فارغ التحصیلان ما در رشته پزشکی عمومی و متخصصین کودک به هر حال با این الگوها آشنایی دارند و می توانند مشاوره ی خوبی برای خانواده ها باشند که اگر برای خانواده ها ابهامی وجود دارد به آنها ارجاع بدهند .

سوال – آیا بین رشد ، سن و تکامل ارتباطی وجود دارد ؟ آیا خانواده ها می توانند فرزندانشان را با یکدیگر مقایسه کنند ؟

پاسخ – همانطور که گفته شد تکامل مهارت هایی هست که ناشی از این است که سیستم عصبی انسان که شامل مغز و نخاع باشد از همان دوران جنینی که نطفه در رحم مادر بوجود می آید شروع به تکامل می کند . وقتی بچه ای به دنیا می آید می بینید که نه گردن می گیرد ، نه می نشیند و نسبت به نوزادان حیوانات ضعیف تر است. یک جوجه وقتی از تخم در می آید شروع به راه رفتن می کند ولی نوزاد انسان ، سیستم تکامل اصلی او در رحم شروع شده است و قسمت هایی از آن در بعد از تولد ادامه دارد . در سال اول و دوم قسمت های عمده ای از تکامل حرکتی و شناختی اتفاق می افتد . طبعا تحت تاثیر عوامل ژنتیکی ، جنس فرد و تغذیه است که این عوامل تاثیر می گذارد که این کودک با کودک دیگری تفاوت داشته باشد . مثلا فردی که تغذیه مناسبی دارد یا فردی که تغذیه ی مناسبی ندارد ، فردی که دچار بیماری میشود می تواند تکامل او را تحت تاثیر قرار بدهد . یک بچه ممکن است ده ماهه راه بیفتد و یک بچه ممکن است پانزده ماهه راه بیفتد ، هر دوی اینها دو سر یک طیف هستند که یکی اول و یکی آخر است ولی در رنج طبیعی تلقی میشود . بنابراین این مجموعه مهارت هایی که بایستی در این مقطع و طیف طبیعی بدست بیاید ، تکامل نامیده میشود که ابعاد مختلفی دارد . ما ابعاد حرکتی آن را داریم که زودتر به چشم می خورد . بچه ای که گردن می گیرد ، غلط می زند ، می نشیند ، پا می گیرد ، می ایستد ، راه می رود و بعد مهارت های ظریفتری که مثل استفاده از انگشتان که بتواند شیئی را با دو انگشت بگیرد ، این ها جنبه های حرکتی است . محور شناختی و شعوری هم هست که به رفتار کودک و تکلم او مربوط میشود . مثلا کسی را می بیند می خندد یا دست تکان می دهد یا تکلم که این ها بتدریج بدست می آید . این ها در افراد متفاوت است . تحت عوامل اکتسابی و ژنتیکی است . و جنس پسر و دختر هم تفاوت هایی با هم دارند . ما باید آن طیف را در نظر بگیریم نه اینکه چون بچه ی فلانی ده ماهه راه افتاد پس بچه ی من هم باید ده ماهه راه بیفتد. اما اگر در این محور تاخیر زیاد باشد ، حتما باید مورد توجه قرار بگیرد .

سوال – پسر من دو سال و شش ماه سن دارد ولی حرف نمی زند . به گفتارهای من توجه نمی کند و به چیزهایی که خودش دوست دارد توجه می کند . به پیام بازرگانی خوب توجه میکند ولی اگر من او را صدا بزنم اصلا توجه نمیکند و از نظر شنوایی مشکلی ندارد و اعمال حرکتی هم مشکلی ندارد ولی کلمه ها را تکرار نمی کند .

پاسخ – این کودک که دو سال و نیم سن دارد ، ارتباطات کلامی و رفتاری او متناسب با سنش نیست و محدوده ای را که ما فرصت می دهیم پشت سر گذاشته است . صداسازی از زیر یکسال شروع میشود ولی کلمه سازی بعد از یک سالگی با کلمات ماما و بابا شروع میشود و در هجده ماهگی کلمات را می گوید و در دو سالگی جملات دو کلمه ای را می گوید . گاهی اوقات بچه ها درک شان خوب است ولی بیان شان کم است ، ما این را ایراد نمی گیریم ولی اگر درک خوبی هم نداشته باشند مثل این کودکی که این خانم اشاره کردند مشکل دارد و باید مسئله را جدی بگیرند . از جهات مشکلات ذهنی و جهاتی که میتواند از نظر عوامل متابولیک اشکالات ساختمانی مغز و عقب ماندگی های ذهنی ، این ها باید مورد توجه قرار بگیرد که اگر زمینه ای برای برطرف کردن آن عامل هست به آن بپردازند و کار درمانی های گفتاری و ذهنی را هر چه زودتر برایش شروع کنند .

سوال – بچه ی یکسال و یازده ماهه ای دارم که اصلا حرف نمی زند و هیچ کاری انجام نمی دهد و چیزی بلد نیست . فقط چهار دست و پا راه می رود . از نظر مغزی مشکلی ندارد و آزمایشات را انجام داده ام . دور سرش 35 سانت است . لطفا من را راهنمایی بفرمایید .

پاسخ – دور سر این بچه ی 35 سانتی متر است و این خیلی کوچک است . بچه ای که بدنیا می آید در سال اول دور سر او دوازده سانت رشد میکند و در سال دوم دور سر او دو سانت و نیم رشد می کند در حالیکه بچه ی ایشان دو سانت در این دوسال رشد کرده است . این کودکی است که میکروسفال یا اندازه ی دور سرش کم است و اشکالی در ساختار ساختمان مغز او وجود دارد . وقتی بدنیا آمده دور سرش بد نبوده است . ما یک شرح حال دقیق تر از این کودک می خواهیم باضافه اینکه این بچه باید معاینه بشود ، از نظر وجود تشنج های مخفی بررسی بشود و عوامل زمینه ای و آزمایشات متابولیکی که باید ایشان انجام بدهند و پیگیری بکنند . عاملی که باعث میشود رشد دورسر کم بشود قابل پیشگیری است مثلا عامل کمبود یک اسید یا بیماری های دیگری که ممکن است باشد که با تغذیه ای خاص یا رژیم خاصی می توانستند جلوی این را بگیرند . با اینکه ایشان زمانی را از دست داده اند ولی پیگیری توصیه هایی که دکتر مغز واعصاب به ایشان گفته اند و تا مرحله ی ام آی آر رفته اند ولی آزمایشات کم هزینه تری که می توانسته به آنها کمک بکند هنوز انجام نداده اند ، این را هرچه سریعتر دنبال کنند .

سوال – یک خانم و آقا در رابطه با تکامل فرزند چه نکاتی را باید قبل از ازدواج و در دوران بارداری انجام بدهد ؟

پاسخ – از آنجایی که بعضی از بیماری ها از طریق ژنتیکی منتقل میشوند . کسانیکه با هم می خواهند ازدواج کنند خوب است سوابق پزشکی خانوادگی همدیگر را هم بررسی کنند و بپرسند که مثلا من در خانواده مان چنین مشکل داریم ، آیا شما هم این مشکل را دارید ؟ چون این اطلاعات باعث میشود که اگر بیماری هایی هست که از طریق ارث منتقل میشود بتوانند بررسی بکنند که آیا امکان تشخیص قبل از ازدواج و تولد این ها وجود دارد یا ندارد ؟ یا رسیک انتخاب فرزند در این خانواده چقدراست ؟ ممکن است اشکالی را برای ازدواج آنها ایجاد نکند یا اینکه ریسکی را تحمیل کند که میتواند در انتخاب شان تاثیر بگذارد . در اینجا نباید پنهان کرد زیرا بعضی از موارد هست که قابل پیشگیری است و مشکلی ایجاد نمیکند و می توانند آگاهانه این را انتخاب بکنند . اگر ازدواجی اتفاق افتاد و اطلاعاتی بدست آوردند که ریسکی وجود دارد باید از طریق کارشناسان اطلاعاتی بدست بیاورند که آیا راه کاری وجود دارد که شناسایی قبل از تولد اتفاق بیفتد ؟ آیا ریسکی را انتقال می دهد که این بررسی لازم باشد یا نه ؟ حالا اگر حاملگی اتفاق افتاد ، ببینند این اطلاعات جلوتر رفته و می توانند روی آن فوکوس بکنند که بیماری ژنتیکی در کار هست یا خیر و بعضی از بیماری ها جنبه ی ژنتیکی ندارد وقتی مادری باردار میشود ممکن است به دلایل اکتسابی تحت تاثیر مسائل خاصی قرار بگیرد مثلا مادری دیابت یا فشارخون یا عفونت دارد ، این می تواند در دوران بادرای روی بچه اش تاثیر بگذارد . پزشک معالج باید شرایط را کنترل بکند و از عفونت های دوران بارداری جلوگیری بکند . و اگر با بیماری ژنتیکی روبرو می شوند که قابل پیشگیری هستند و آزمایش کنند که تشخیص قبل از تولد وجود دارد یا خیر ؟ که اگر با کودک معلولی روبرو می شوند با سقط درمانی می توانند و همچنان روش پایش تکامل سلامت جنینی هم وجود دارد که تست هایی در هفته ی دوازدهم بارداری انجام می دهند که ببینند اختلال ژنتیکی هست یا در تکامل سیستم عصبی اختلالی وجود دارد یا نه ؟

سوال – پسر چهارده ماهه ای دارم . بیشتر کارهایش را از سمت چپ بدنش انجام می دهد . همیشه تمایل دارد که به سمت چپ بخوابد .آیا بچه ی من از نظر رشد و تکامل موردی دارد و آیا او احتیاج به زمان دارد ؟

پاسخ – کودکی که تمایل به یک طرف دارد نباید زیر یکسال باشد . یعنی هیچ تفکیکی نباید بین دست راست و چپ وجود داشته باشد . وقتی کودکی را می بینیم که دائم بدنش را به یک سمت خم میکند باید در معاینه دقت بکنیم که خشکی گردن نداشته باشد و اگر زودتر از موعد مقرر به یک طرف متمایل میشود ، نکند اشکالاتی در یک سمت بدنش که سفت نباشد و بیماری سفت بودن را نداشته باشد . اگر پزشک اطفال معاینه کرده و در این مورد گفته که مشکلی وجود ندارد که مورد ندارد ولی اگر معاینه نکرده اند حتما مراجعه بکنید که ببینند که آیا این بچه در زمینه ی حرکتی نیمه ی چپ و راست مشکلی دارد و یک معاینه از گردن ، از نظر خشکی گردن وجود نداشته باشد . گاهی که یک زایمان سخت باشد یک لخته ی خون زیر عضلات گردن می رود و بعد این لخته سفت میشود و عضلات ناحیه را خشک میکند و بچه که همه اش به یک طرف بخوابد گاهی اوقات شکل جمجمه هم عوض میشود و یک مقدار کج میشود . اگر این مورد را نداشت و تمایل دارد که از یک طرف بغلطد آن مشکلی ندارد .

سوال – والدین در مورد اختلالات رفتاری ، حرکتی و گفتاری چه کار می توانند بکنند تا آن تاخیر را جبران کنند ؟

پاسخ – بچه وقتی بدنیا می آید تا دوسالگی هر دو ماه یکبار منحنی رشد ، قد و وزن را کنترل می کنند . در همین مراجعات هم ، پزشک کاهش تکاملی میکند که چه توانایی هایی را در چه مقطعی بدست آورده است و اگر با تاخیر روبرو باشد چقدر فرصت دارد که بگوییم یک واریته ی طبیعی است یا نه ؟ و بایستی مسئله را دنبال کنیم . اگر اشاره ای شد که کودک دچار تاخیر تکاملی هست ، باید مشخص بشود که این تاخیر در بُعد حرکتی است یا بُعد کلامی و ذهنی . که در این صورت باید علت یابی بشود اگر عاملی قابل شناسایی و درمان باشد . اگر کودکی مشکل کلامی دارد ، مشکل شنوایی او را درمان می کنیم . باید مشخص بشود که احتیاج به سمعک دارد یا نه ؟ آیا پیوند حلزون نیاز دارد ؟ چون اگر کودک نشنود تکلم هم بدست نمی آورد . اگر بیماری زمینه ای دارد که قابل درمان هست و در تکامل کودک تاخیر انداخته است مثلا بیماری کم کاری تیروئید که کمبود یک ماده ی آمین اسید که الان بصورت غربال گری در دوره ی نوزادی در کشور ما چک میشود ، این ها قابل شناسایی و درمان است . داروی خاص دارد که توصیه میشود . شاید عواملی باشد که درمان دارویی نداشته باشد ما از امکانات توان بخشی کاردرمانی های ذهنی ، گفتار درمانی یا فیزیوتراپی استفاده می کنیم .

سوال – پسری دارم که دو سال و شش ماه سن دارد . موقع تولد دور سرش 37 سانتی متر بود اما بعد از یک سال 49 سانتی متر شده است . با سی تی اسکن مشخص شد که دور سرش مایعی دارد که خود بخود جذب میشود و گفتند که اگر بیشتر شد باید کارهای دیگری رویش انجام بشود . البته سر پدرش هم بزرگ است . بعد از یکسال و نیم دور سرش 53 سانتی متر شده است . آیا الان دور سرش اندازه است ؟ و در آیند ه مشکلی دارد یا خیر ؟

پاسخ – دور سر تنوع مختلفی دارد . ما منحنی های متعددی داریم . همانطور که گفتند موقعی که این کودک بدنیا آمده است دور سرش 37 سانتی متر بوده است . این منحنی بالا است و در سال بعد 42 سانتی متر بوده است و نشان می دهد که 12 سانت رشدی که مورد نظر ماست داشته اند و الان که دو سال و شش ماه دارد دور سرش 56 سانتی متر است و دور سر پدرشان هم بزرگ است و کارهایی هم که انجام می دهند طبیعی است . با تصویر برداری از مغز هم به ایشان نگفته اند که فشار مغزشان بالا است .فقط گفته اند که مایعی است که اگر توانمندیهای کودک خوب باشد خودش جذب میشود . بنظر من این کودک مگالن سفال یا از کودکانی هست که کله ی درشت تری دارند و به پدرشان رفته است و بنظر می رسد مشکلی ندارند .

سوال – درباره ی ارتباط رشد سر و تکامل توضیح دهید 

رشد دور سر ارتباط خیلی نزدیکی با تکامل دارد . خانواده ها در مورد رشد سر دقت بفرمایند که وقتی پایش رشد را می کنند اگر دور سر طبیعی باشد حکایت از این است که تکامل سیستم عصبی خوب جلو رفته است . خصوصا در سال اول و دوم به این مسئله اهمیت میدهند . دیگر اینکه تکامل ابعاد مختلفی دارد . گاهی اوقات ما با تاخیرهایی روبرو می شویم که فقط جنبه ی حرکتی دارد یعنی کودک در نشستن و راه رفتن مشکل دارد ولی از جهت عقلی و درکی مشکل ندارد . این مشکل عصبی را برای ما گوشزد می کند یا اگر اینکه سیستم مغزی باشد نواحی حرکتی سیستم عصبی و مغزی را درگیر کرده است . اما اگر فردی باشد که محورهای ذهن کلامی او درگیر باشد بحث هایی مثل عقب ماندگی های ذهنی ، مشکلات شنوایی ، مشکلات تکلم یا اختلالات روان شناختی مثل اوتیسم و بیماری هایی در این گروه را مطرح می کند و اگر کودکی باشد که هم محور حرکتی و هم زیست شناختی اش تحت تاثیر قرار گرفته است حکایت از این دارد که یک آسیبی به سیستم مغزی خورده که همه ی قسمت های حرکتی و شناختی را در برگرفته است .بنابراین پایش تکامل را خانواده ها طی این دوران که سن بحرانی و حساسی است انجام بدهند و در ارزیابی هایی که از نظر سلامتی کودکشان می کنند از پزشک شان اطلاعاتی یا راهنمایی هایی را در این رابطه بگیرند که اگر موردی هست بتوانند جلوی آنرا بگیرند . توانایی در کنترل هم یک محور تکاملی است که معمولا انتظار داریم که دختر بچه ها در 18 ماهگی و پسر بچه ها در دوسالگی روزها نیاز به پوشک پیدا نکنند . ولی شبها تا سن پنج سالگی هم ممکن است باشد . ولی اگر کودکی در روز کنترل ادرار را ندارد اول باید یک پایش ساده بکنند مثل آزمایش ادرار که با عفونت ادراری روبرو نباشند و قدرت تغلیظ کلیه کافی باشد . اگر همه ی این ها سالم باشد تا پنج سالگی طبیعی تلقی می کنیم ولی اگر بعد از آن ادامه پیدا کند بررسی بیشتری می خواهد . در ارتباط با مسئله ی تکلمی مثل لکنت زبان به شکل های مختلف تکرار یک حرف ، گیر کردن کلمه بصورت این ها جز اختلال تکلم است . بعضی از آنها منشا ژنتیکی دارد و بعضی ها منشا ترس و بعضی وقتها هم اشکالاتی در مورد هماهنگیهای حلق و حنجره است . این ها را با راهنمایی هایی که گفتار درمان می کند می توانند برطرف کنند . ما کودکی داریم که یکسری توانایی هایی را بدست آورده است ولی بعد از دست میدهد این یک گروه دیگر از بیماری هایی را بوجود می آورد که مثل بیماری های استحاله ای است . در بزرگسالان همه با بیماری آلزایمر آشنا هستند که فرد فراموشی پیدا میکند . این پدیده را ممکن است در کودکان هم داشته باشیم که از لحاظ ذهنی پَس گرد می کنند که بیماری خاکستری مغز را که مربوط به درک ، شعور ، فهم و تکلم است یا محور حرکتی را درگیر بکند که بیماریهای سفید مغز را می گوید . بیماری های خطرناک که هنوز بسیاری از آنها درمان قطعی ندارند که اینها درگروه بیماری های استحاله ای است . اگر خانواده ها علائم اولیه آنرا دیدند پی گیری بکنند .

منبع :روزنامه پزشکی ایران http://www.iran.pezeshk.us/archives/26361

امکان بررسی انلاین تکامل کودکان در این وب سایت فراهم شده است  همین الان ثبت نام کنید 

http://www.ninitest.com/registration